Full de proposta de candidatura a Terrassenc de l’Any 2017

Dades del/la candidat/a:
Nom i cognoms: (obligatori)

Adreça: (obligatori)

CP: (obligatori)

Ciutat: (obligatori)

Telèfon mòbil: (obligatori)

Data de naixement: (obligatori)

Resident a Terrassa des de: (obligatori)

“...que, per la seva trajectòria cívica, hagin enaltit la ciutat en els camps de la cultura, l’art, la beneficència, l’abnegació, l’esport, etc.”
“No podrà ser candidat qui estigui exercint un càrrec polític”

Àmbit/s en el que desenvolupa la seva activitat professional:

Àmbit/s en el que desenvolupa la seva activitat cívica:

Llocs on desenvolupa l’activitat cívica: Des de l’any / Fins l’any

Dades de la persona o entitat presentadora: